Tatalaksana Severe Acute Malnutrition Berdasarkan Panduan WHO

Latar Belakang

Severe acute malnutrition (SAM) atau gizi buruk akut berat merupakan bentuk malnutrisi yang paling parah, ditandai oleh berat badan sangat rendah terhadap tinggi badan (weight-for-height z-score < -3 SD) atau mid-upper arm circumference (MUAC) <115 mm yang disertai edema bilateral. Kondisi ini merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada anak di bawah lima tahun, terutama di negara berkembang. Anak dengan SAM memiliki risiko kematian sembilan kali lebih tinggi dibandingkan anak dengan status gizi normal .

Prevalensi SAM di Indonesia, meskipun tidak setinggi stunting, tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang membutuhkan intervensi cepat dan tepat. Deteksi dan tatalaksana yang terlambat dapat menyebabkan komplikasi metabolik, infeksi berat, dan kematian. Oleh karena itu, pemahaman yang kuat mengenai patofisiologi dan pendekatan tatalaksana sesuai panduan WHO menjadi krusial bagi setiap dokter anak.

Etiologi, Faktor Risiko, dan Patogenesis

SAM disebabkan oleh ketidakseimbangan antara asupan energi atau zat gizi yang dibutuhkan tubuh dengan yang tersedia. Faktor risiko utama meliputi kemiskinan, Ketahanan pangan rendah, nfeksi kronis atau berulang (seperti diare dan tuberkulosis), dan praktik pemberian makan yang tidak adekuat

Pada anak-anak, infeksi dan malnutrisi membentuk lingkaran setan: infeksi memperburuk malnutrisi melalui hilangnya nafsu makan, malabsorpsi, dan peningkatan kebutuhan metabolik, sedangkan malnutrisi menurunkan imunitas dan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi .

Secara patofisiologis, SAM disertai perubahan metabolik dan hormonal adaptif untuk mempertahankan kehidupan, termasuk penurunan fungsi sistem imun, disfungsi organ vital, serta ketidakseimbangan elektrolit. Komplikasi klinis dapat mencakup hipoglikemia, hipotermia, syok septik, dehidrasi, defisiensi mikronutrien yang parah

Tatalaksana Menurut WHO

WHO membagi tatalaksana SAM menjadi dua kategori besar: rawat inap untuk anak dengan komplikasi medis atau anoreksia berat dan rawat jalan untuk anak tanpa komplikasi.

Anak yang alert, memiliki nafsu makan yang baik, dan memiliki kondisi stabil bisa dirawat jalan. Selama rawat jalan, anak diberikan RUTF dan dilakukan pemantauan berkala hingga target tercapai. Evaluasi harus dilakukan menggunakan parameter yang digunakan ketika mendiagnosis SAM, baik berdasarkan Z-score berat badan terhadap tinggi badan atau MUAC. Anak yang baru saja sembuh perlu dimonitor secara berkala untuk mencegah kekambuhan . Target selesai rawat jalan adalah jika berat badan terhadap tinggi badan > -2 Z-score atau MUAC >125 mm tanpa edema selama 2 kali pengukuran mingguan secara konsekutif. Kondisi ini juga disebut sebagai pemulihan antropometri (anthropometric recovery). Evaluasi harus dilakukan dengan metode yang dipakai pertama kali ketika mendiagnosis SAM. Jika SAM didiagnosis menggunakan z-score berat badan, maka evaluasi harus menggunakan z-score berat badan, dan begitu pula jika SAM didiagnosis dengan MUAC.

Sementara itu, anak yang tidak memiliki edema berat (seluruh tubuh), atau memiliki komplikasi seperti penurunan kesadaran, kejang, muntah, atau tidak punya nafsu makan sama sekali, perlu dirawat inap. Jika anak sudah dalam keadaan stabil, nafsu makan kembali, dan edema membaik (sudah bukan derajat berat, di mana edema terjadi di seluruh tubuh), dan tidak ada tanda bahaya seperti penurunan kesadaran dan kejang dalam waktu 24-48 jam berturut-turut, maka anak boleh dirawat jalan kembali hingga anak telah mencapai target yang telah disebutkan sebelumnya. Kriteria antropometri tidak bisa dijadikan patokan untuk selesai rawat inap.

Langkah-langkah Tatalaksana pada Rawat Inap

Tatalaksana Severe Acute Malnutrition (SAM) melibatkan langkah-langkah sistematis mulai dari stabilisasi fase akut hingga rehabilitasi jangka panjang. Dimulai dengan penanganan hipoglikemia dan hipotermia, serta rehidrasi menggunakan ReSoMal untuk dehidrasi ringan hingga sedang, atau cairan intravena pada dehidrasi berat. Pemberian nutrisi dilakukan secara perlahan untuk menghindari refeeding syndrome, dengan transisi dari formula F-75 ke F-100 atau RUTF (ready-to-use therapeutic food). Selain itu, pemberian suplemen mikronutrien seperti vitamin A dan zat besi menjadi bagian integral dari pemulihan.  Langkah awal meliputi penanganan keadaan gawat darurat seperti hipoglikemia, hipotermia, rehidrasi, penanganan infeksi dan komplikasi lain, serta pemberian nutrisi, diikuti oleh koreksi defisiensi mikronutrien. Untuk melihat timing dari tiap intervensi bisa dilihat secara lebih detail di Tabel 1. 

• Hipoglikemia: Diperlukan pemberian glukosa 10% dan pemberian makanan terapeutik tiap 2 jam



• Hipotermia: Menghangatkan anak, memberikan makanan hangat, dan meminimalkan paparan lingkungan dingin .



• Rehidrasi:

 Dehidrasi pada SAM harus dinilai dengan hati-hati karena tanda klinis yang terselubung. Rehidrasi oral menggunakan larutan khusus ReSoMal direkomendasikan untuk dehidrasi ringan hingga sedang. Rehidrasi intravena diberikan bila terdapat syok atau dehidrasi berat, dengan pemantauan ketat untuk mencegah overhidrasi .

• Pemberian Nutrisi:

Pemberian makan harus dilakukan secara perlahan untuk mencegah refeeding syndrome. Refeeding syndrome terjadi akibat lonjakan insulin yang menyebabkan perpindahan elektrolit secara masif (hipokalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia). Hal ini bisa menyebabkan gangguan neurologis, ginjal, dan kardiovaskular, yang dapat berujung pada kematian.

Formula awal yang digunakan adalah F-75, dengan asupan harian total 80-100 kcal/kg/hari. Jangan melebihi 100 kcal/kg/hari pada fase ini. Pemberian F-75 dilakukan dalam jumlah kecil tiap 2-3 jam untuk mencapai target kalori harian tersebut. Transisi bisa dimulai ketika komplikasi-komplikasi seperti sepsis dan gangguan metabolik sudah teratasi. Setelah stabil, transisi ke F-100 atau RUTF , dengan target 100-135 kcal/kg/hari. Transisi dari formula starter F-75 ke formula catch-up F-100 atau RUTF harus dilakukan perlahan selama 2–3 hari sesuai toleransi anak.

Selama dua hari pertama, gantilah seluruh porsi F-75 dengan jumlah F-100 yang sama; gunakan formula berbasis susu yang mengandung ±100 kkal dan 2,9 g protein per 100 ml, atau berikan RUTF setara. Pada hari ketiga (jika memakai F-100), tambah volume sebanyak 10 ml tiap pemberian secara bertahap hingga sebagian porsi tidak habis—biasanya saat asupan total mendekati 200 ml/kg/hari.

Setelah transisi tercapai, beri makan sesering mungkin tanpa batasan jumlah, dengan target energi 150–220 kkal/kg/hari dan protein 4–6 g/kg/hari. Bila menggunakan RUTF, mulailah dengan porsi kecil namun teratur: delapan kali sehari lalu menurun menjadi 5–6 kali; jika anak belum sanggup menghabiskan porsi RUTF selama fase transisi, lengkapi dengan F-75 hingga kebutuhan tercapai.

Apabila dalam 12 jam anak tidak mampu mengonsumsi setidaknya setengah porsi RUTF yang dianjurkan, hentikan RUTF dan kembali ke F-75, lalu coba lagi RUTF setelah 1–2 hari. Untuk anak yang masih menyusu, susui terlebih dahulu sebelum setiap pemberian RUTF.

Usai fase transisi, rujuk anak ke layanan rehabilitasi rawat jalan atau program pemberian makan di komunitas untuk melanjutkan pemulihan. Menurut pembaruan panduan di tahun 2023, anak harus mengonsumsi RUTF sebanyak 150–185 kkal/kg/hingga mencapai pemulihan antropometri di masa rehabilitasi. Alternatifnya, anak juga boleh mengonsumsi 150–185 kkal/kg/hari hingga anak sudah tidak severely wasted (berat badan untuk tinggi badan z<-3 atau MUAC <115 mm) dan edema sudah tidak ada, kemudian dilanjutkan dengan pengurangan asupan ke 100–130 kkal/kg/hari, hingga pemulihan antropometri.

Sebelum memberikan makan, cuci tangan terlebih dahulu untuk menjaga kebersihan dan mencegah infeksi. Dudukkan anak di pangkuan dengan posisi nyaman, lalu tawarkan makanan atau susu secara perlahan dan lembut. Dorong anak untuk makan RUTF sendiri tanpa dipaksa. Saat anak makan RUTF, sediakan dan tawarkan air bersih yang cukup menggunakan cangkir untuk memastikan hidrasi tetap terjaga.

•   Defisiensi Mikronutrien dan Pemberian Suplemen

 Anak dengan SAM sering kali mengalami defisiensi mikronutrien. Suplementasi yang direkomendasikan termasuk:

Vitamin A: sebagai bagian dari tatalaksana awal, anak dengan SAM diberikan vitamin A dosis tinggi sesuai usia (Usia <6 bulan diberikan 50.000 IU, usia 6-12 bulan diberikan 100.000 IU, usia >12 bulan diberikan 200.000 IU). Selanjutnya, anak dengan SAM memerlukan 5000 IU vitamin A tiap harinya. Kebutuhan ini dapat dipenuhi melalui pemberian makanan terapeutik atau suplementasi. Jika sudah diberikan F-75, F-100, atau RUTF yang sudah sesuai spesifikasi WHO, anak tidak perlu diberikan suplementasi vitamin A tambahan.

Zat Besi: Hanya diberikan pada masa rehabilitasi. Bila rutin mengkonsumsi RUTF sesuai standar WHO, tidak perlu diberikan zat besi tambahan, karena RUTF sudah mengandung zat besi yang adekuat .

• Pemberian Antibiotik

Infeksi adalah penyebab utama kematian pada anak dengan SAM, dan WHO merekomendasikan pemberian antibiotik sistemik pada semua kasus rawat inap, bahkan jika tidak ada tanda infeksi yang nyata. Amoksisilin oral dua kali sehari selama 5–7 hari atau antibiotik broad-spectrum lainnya dapat digunakan pada kasus rawat jalan. Anak dengan infeksi berat seperti pneumonia, sepsis, atau meningitis memerlukan antibiotik parenteral.

• Stimulasi Sensorik dan Edukasi Orang Tua

 Stimulasi sensorik dan keterlibatan orang tua sangat penting untuk mempercepat pemulihan. Pemantauan pertumbuhan dan edukasi orang tua tentang pemberian makan lanjutan juga merupakan aspek krusial pada fase rehabilitasi .

Tabel 1. Rangkuman Tatalaksana SAM dan Waktu Pemberiannya

Kesimpulan 

SAM adalah kondisi serius yang menuntut perhatian klinis komprehensif dan segera. Pendekatan tatalaksana berdasarkan guideline WHO mengintegrasikan intervensi gizi, medis, dan psikososial yang terbukti menurunkan angka kematian dan mempercepat pemulihan. Bagi dokter anak di Indonesia, memahami dan menerapkan panduan ini secara konsisten dapat menjadi langkah strategis dalam memerangi gizi buruk dan meningkatkan kualitas hidup anak-anak yang terdampak. Penguatan sistem rujukan, pelatihan berkelanjutan bagi tenaga kesehatan, dan ketersediaan terapi seperti RUTF dan ReSoMal di fasilitas pelayanan dasar perlu menjadi bagian dari upaya nasional menanggulangi SAM.

Daftar Pustaka

1. World Health Organization. Guideline: Updates on the Management of Severe Acute Malnutrition in Infants and Children. Geneva: WHO; 2013. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/95584
2. World Health Organization. Pocket Book of Hospital Care for Children: Guidelines for the Management of Common Childhood Illnesses. 2nd edition. Geneva: WHO; 2013. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154454/
3. World Health Organization. WHO guideline on the prevention and management of wasting and nutritional oedema (acute malnutrition) in infants and children under 5 years. Geneva: WHO; 2023. Available from: https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/95584/9789241506328_eng.pdf?sequence=1