Berita
Gigitan Ular pada Anak: Apakah Semua Kasus Memerlukan Antivenom?
Latar Belakang
Indonesia terletak pada dua zona biogeografi, yakni Asia dan Australo-Papua, yang dipisahkan oleh garis Wallace, Weber, dan Lydekker di wilayah Sulawesi, Nusa Tenggara, dan Maluku, sehingga menghasilkan keanekaragaman fauna ular yang unik dan tinggi endemisitasnya. Dari 350–370 spesies ular yang ada di Indonesia, 77 di antaranya bersifat berbisa, dengan insiden gigitan diperkirakan mencapai 135.000 kasus per tahun dan angka kematian sekitar 10% per tahun berdasarkan laporan Indonesia Toxinology Society, meski data ini diyakini masih jauh dari mencerminkan kondisi sesungguhnya karena keterbatasan pelaporan resmi. (1)
Sayangnya, antivenom produksi dalam negeri dan memiliki izin edar di Indonesia, SABU polivalen Biosave, hanya mencakup tiga jenis ular, yaitu kobra Jawa, ular welang, dan ular tanah, sementara antivenom impor untuk kawasan timur Indonesia hanya mencakup lima spesies ular Australo-Papua, dua di antaranya bahkan tidak ditemukan di Indonesia. Kesenjangan ini menjadi krusial, mengingat banyak jenis ular berbisa dengan kasus gigitan tinggi—seperti berbagai spesies viper pohon, bandotan, king kobra, dan ular putih, belum memiliki antivenom yang diproduksi di Indonesia dan perlu diimpor dari luar negeri dengan biaya yang tidak sedikit. (1) Pertanyaannya, apakah setiap gigitan ular memerlukan antivenom?
Patofisiologi
Bisa ular merupakan campuran protein aktif yang komposisinya spesifik untuk tiap spesies. Toksin dalam bisa dapat berupa enzim prokoagulan yang mengaktifkan faktor pembekuan darah hingga menimbulkan koagulopati konsumtif, fosfolipase A2 yang merusak membran sel darah merah, leukosit, trombosit, dan endotel vaskular sehingga menimbulkan efek neurotoksik, kardiotoksik, miotoksik, serta hemolisis, maupun neurotoksin polipeptida yang bekerja pada taut neuromuskular baik pasca maupun prasinaps. Peningkatan permeabilitas kapiler akibat metaloproteinase dapat menimbulkan edema paru, efusi serosa, dan hemokonsentrasi, sementara aktivasi komplemen serta gangguan hemostasis oleh venom haemorrhagin dapat memicu perdarahan sistemik yang mengancam jiwa. enting dipahami bahwa sebagian gigitan ular berbisa merupakan "dry bite", yaitu gigitan ular tanpa injeksi bisa yang bermakna secara klinis, sehingga tidak seluruh korban gigitan mengalami envenomasi. (2)
Manifestasi Klinis
Korban gigitan ular dapat menunjukkan spektrum yang luas: hanya bekas taring tanpa envenomasi, envenomasi lokal berupa nyeri, bengkak progresif, limfangitis, melepuh, hingga nekrosis, envenomasi sistemik yang melibatkan organ jauh dari lokasi gigitan, maupun gejala kecemasan akibat ketakutan yang dapat menyerupai envenomasi sungguhan. (2) Pendekatan sindromik dapat membantu klinisi menentukan kemungkinan famili ular penyebab, yakni envenomasi lokal disertai gangguan pembekuan darah yang mengarah pada viperidae, envenomasi lokal disertai paralisis yang mengarah pada kobra, serta paralisis dengan envenomasi lokal minimal yang mengarah pada weling atau ular laut. Gejala neurotoksik seperti ptosis bilateral dan oftalmoplegia eksterna, gejala kardiovaskular seperti hipotensi dan syok, serta gejala ginjal seperti oliguria dan urine berwarna gelap merupakan tanda envenomasi sistemik yang memerlukan kewaspadaan tinggi pada anak. (2)
Tata Laksana
Penatalaksanaan gigitan ular meliputi beberapa tahap yang dapat diklasifikasikan sebagai berikut: pertolongan pertama, transportasi ke fasilitas kesehatan, penilaian klinis cepat dan resusitasi, penilaian klinis rinci beserta diagnosis spesies, pemeriksaan penunjang, pemberian antivenom bila terindikasi, observasi respons terhadap antivenom, serta tata laksana suportif dan rehabilitasi. Pertolongan pertama yang dianjurkan mencakup menenangkan korban, imobilisasi seluruh tubuh terutama tungkai yang tergigit, serta percepatan transportasi ke fasilitas kesehatan; metode tradisional seperti insisi, penghisapan bisa, atau torniket ketat harus dihindari karena terbukti tidak bermanfaat bahkan berbahaya. Ketiadaan bekas taring tidak boleh menyingkirkan kemungkinan envenomasi, mengingat sekitar 3,8% korban tanpa bekas taring tetap mengalami penyerapan bisa, khususnya pada gigitan ular welang dan weling yang sulit divisualisasi. (1)
Keputusan paling penting dalam tata laksana gigitan ular adalah menentukan perlu tidaknya antivenom. Antivenom hanya diindikasikan pada pasien yang menunjukkan tanda envenomasi sistemik, seperti gangguan hemostasis, neurotoksisitas, gangguan kardiovaskular, cedera ginjal akut, atau hemoglobinuria/mioglobinuria, maupun envenomasi lokal yang bermakna, bukan diberikan secara rutin pada setiap kasus gigitan. (2) Pemberian antivenom tanpa gejala envenomasi sistemik justru memaparkan pasien pada risiko reaksi anafilaksis serta pemborosan biaya, terutama ketika kebutuhan antivenom melampaui pasokan yang tersedia. (1) Antivenom wajib diberikan secara intravena, baik melalui injeksi lambat maupun infus, dengan kesiapan adrenalin di samping tempat tidur untuk mengantisipasi reaksi anafilaksis yang dapat timbul secara cepat. (2)
Daftar antivenom yang memiliki izin di Indonesia dan cara pemberiannya terdapat di Tabel 1.
Tabel 1. Daftar Antivenom di Indonesia
Catatan penting:
- Semua antivenom bersifat tidak hipoalergi, sehingga uji alergi diperlukan sebelum pemberian; bila timbul reaksi alergi, diberikan antihistamin dan kortikosteroid, serta adrenalin bila terjadi anafilaksis.
- Pemilihan antivenom idealnya disesuaikan dengan spesies ular penggigit; bila spesies tidak diketahui, identifikasi dapat dilakukan berdasarkan efek/sindrom envenomasi yang muncul (hematotoksik, neurotoksik, atau campuran) untuk menentukan antivenom yang sesuai.
- Fase sistemik envenomasi ditegakkan dari abnormalitas keluhan, pemeriksaan fisik, laboratorium, serta penunjang lain seperti EKG, USG, atau CT scan bila diperlukan.
Kesimpulan dan Penutup
Tidak semua gigitan ular memerlukan antivenom. Keterbatasan cakupan spesies antivenom yang tersedia di Indonesia menuntut dokter anak untuk mengandalkan penilaian klinis yang cermat—berdasarkan riwayat kejadian, pendekatan sindromik, serta tanda envenomasi sistemik maupun lokal yang bermakna—sebelum memutuskan pemberian antivenom. Edukasi masyarakat mengenai pertolongan pertama yang tepat serta pemahaman bahwa satu jenis SABU tidak mencakup seluruh spesies ular berbisa di Indonesia menjadi kunci untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas akibat gigitan ular pada anak.
Referensi
- Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Buku Pedoman Penanganan Gigitan, Sengatan Hewan Berbisa dan Keracunan Tumbuhan dan Jamur. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2023. Available from: https://www.badankebijakan.kemkes.go.id/repositori/id/eprint/5609/1/PED-Penangganan-Gigit-Sengat-Hewan-Berbisa-Racun-Tumbuhan-Jamur%20(1).pdf
- World Health Organization, Regional Office for South-East Asia. Guidelines for the Management of Snakebites. 2nd ed. New Delhi: WHO Regional Office for South-East Asia; 2016. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789290225300
